Fístula Liquórica
A fístula liquórica rinogênica que se manifesta com a saída de líquor pelo nariz ( rinoliquórreia ) ocorre pela saída de líquor das cavidades intracranianas através de um defeito ósseo na base do crânio. A fístula significa que houve um rasgo ou buraco na dura-mater resultando numa comunicação entre o conteúdo intracraniano e as cavidades nasais. Fístula liquórica pode causar meningite e por esse motivo deve ser fechada através de um procedimento cirúrgico. Fístula liquórica tem sido associada com um risco de 10% ao ano de desenvolver meningite. A maioria das fístulas liquóricas são traumáticas . O líquor pode ser encontrado nas cavidades nasais logo após o trauma ou anos depois . Algumas fístulas podem ser causadas de forma intencional durante procedimentos cirúrgicos de base de crânio ou de forma iatrogênica durante cirurgias funcionais do nariz. As localizações mais comuns de fístula liquórica são : placa cribiforme ( 20-30% ) , teto anterior e posterior do seio etmoidal ( 20-30% ) , seio esfenoidal ( 15-25% ) seio frontal ( 10%) , e múltiplas fístulas numa porcentagem pequena.
Principais causas de Fístula Liquórica :
Trauma ( acidental ou iatrogênico ) Espontânea Tumores e Neoplasias Congênitas ( encefaloceles e meningoencefaloceles ) Hipertensão Intracraniana
Pacientes com fístula liquórica espontânea sem defeito congênito e nenhuma história de traumatismo geralmente sofrem de hipertensão intracraniana . Diversos mecanismos fisiopatológicos têm sido propostos : alteração na produção e reabsorção do líquor , edema cerebral , desordens endócrinas e hipertensão venosa cerebral . Pressão liquórica > 200mm H2O é provavelmente sinal de anormalidade. Sinais e Sintomas da Fístula Liquórica Rinogênica
Pacientes vítimas de traumatismos na base de crânio geralmente se apresentam com pneumoencéfalo ou fístula liquórica ativa. Entretanto , a manifestação clássica e típica é de saída de secreção transparente pelo nariz , relatada como “água de rocha “. A rinoliquorréia ( saída de secreção liquórica pelo nariz ) usualmente é unilateral e de baixo débito , o caráter é intermitente e geralmente exacerbada por esforço físico , inclinação da cabeça e pela manobra de Valsalva. Diferenciar coriza hialina de rinoliquorréia pode ser difícil . Fístula liquórica geralmente produz um halo ao redor do líquido sobre o travesseiro no período matinal. Alguns paciente se apresentam com história de meningite recorrente sem sinais de rinoliquorréia.
Diagnóstico da Fístula Liquórica :
Um diagnóstico acurado da fístula liquórica é fundamental antes da intervenção cirúrgica . A história clínica é soberana e imprescindível para identificar a causa da fístula .
Videoendoscopia Nasal
O exame de endoscopia nasal pode ser realizado para investigar o local de origem da fístula liquórica . Geralmente defeitos grandes podem ser visualizados durante o exame de videoendoscopia nasal.
Radiologia
Exames de imagem de radiologia são cruciais para o diagnóstico do local da fístula liquórica e para fins de planejamento cirúrgico para correção da fístula liquórica.
Tomografia Computadorizada
A tomografia computadorizada de alta resolução e cortes finos (multislice 1 mm ) geralmente é capaz de identificar a localização do defeito ósseo da fístula liquórica na base do crânio. Uma fístula ativa não precisa estar presente para detectar o defeito na base do crânio na tomografia computadorizada. Os cortes axiais são úteis para identificar defeitos nas paredes posteriores dos seios frontais e recessos laterais dos seios esfenoidais. Cortes finos coronais são fundamentais para identificar defeitos nas placas cribiformes e tetos dos seios etmoidais . Os achados tomográficos que sugerem a presença da fístula são : defeito ósseo na base do crânio associado com nível hidroaéreo ou velamento no seio paranasal adjacente . Entretanto podem ocorrer resultados falso-positivos ou falso-negativos . A tomografia computadorizada com cortes finos e de alta resolução é um método muito confiável com uma sensibilidade maior que 90% .
Ressonância Magnética
A Ressonância Magnética é uma exame indispensável para investigar possíveis encefaloceles ou meningoencefaloceles. A herniação do parênquima cerebral ou das meninges através do defeito ósseo é facilmente identificada pela ressonância magnética . A ressonância magnética com contraste de Gadolineo intratecal é fácil de realizar e apresenta acurácia elevada para identificar o defeito na dura-máter e delimitar o local exato da fístula ( sinal hiperintenso em T 2) . Cisternografia e ressonância magnética é uma técnica desenvolvida recentemente para auxiliar na localização da fístula liquórica.
Beta-2 transferrina e traço-beta proteína
Diferenciar coriza hialina de rinoliquorréia muitas vezes é bastante difícil . Nesses casos o estudo da Beta transferrina e a proteína traço Beta são exames com uma alta sensibilidade e alta especificidade para identificar a presença do líquor nas secreções nasais.
Fluoresceína Intratecal
Quando o local da fístula não está definido , o uso de fluoresceína intratecal pode ser um método muito útil e confiável para identificar o local exato da fístula antes ou durante o procedimento cirúrgico indicado para a correção do defeito na base do crânio . O uso de fluoresceína intra-tecal é considerado off label no Brasil , por isso o paciente deve assinar um termo de consentimento e se devidamente orientado quanto aos riscos e benefícios do uso da fluoresceína intratecal com o objetivo de identificar a localização precisa da fístula liquórica. Geralmente o exame é realizado sob anestesia geral após a indução anestésica e antes de iniciar a cirurgia com o intuito de confirmar ou localizar o defeito na base do crânio e permitir a correção de forma mais precisa. Tratamento cirúrgico
O tratamento da fístula liquórica associado com defeito na base do crânio é cirúrgico e deve ser realizado o mais breve possível para evitar complicações graves com um risco de morbimortalidade alto como a meningite recorrente bacteriana. A cirurgia endoscópica endonasal é considerada a técnica menos invasiva para a correção cirúrgica da fístula liquórica rinogênica . A dissecção ampla da base do crânio é fundamental para expor o defeito ósseo e a mucosa ao redor do defeito deve ser removida para que o fechamento ocorra de forma mais eficiente. Pequenos fragmentos ósseos no local do defeito devem ser removidos. Fístulas pequenas (< 0.5cm ) podem ser fechadas com enxertos livres de mucosa ou retalhos de mucosa vascularizados . O retalho nasosseptal da mucosa septal pediculado na artéria esfenopalatina e suas variações é uma técnica bastante versátil e eficiente para o tratamento cirúrgico das fístulas liquóricas . O dreno lombar geralmente é usado em casos de defeitos grandes causados durante a remoção de grandes lesões tumorais e deve permanecer por 48horas associado com o uso de antibióticos por 7 dias.
